O-6, r. 6 - Règlement sur les conditions et modalités de délivrance des permis de l’Ordre des opticiens d’ordonnances du Québec

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE 1

(a. 2.01)

ORDRE DES OPTICIENS D’ORDONNANCES DU QUÉBEC

Demande de permis

Je, soussigné(e), déclare sous serment que les réponses ci-après sont complètes et exactes.

1. ______________________________________________________________________________________

nom et prénom mentionnés à l’acte de naissance

---

autres prénoms

______________________________

No assurance sociale

---

nom utilisé couramment

2. Adresse domiciliaire:

---

numéro rue

---

ville province code postal

______________________________

téléphone

Adresse actuelle:

---

numéro rue

---

ville province code postal

______________________________

téléphone

3. Avez-vous légalement changé de nom? Oui__________ Non__________

Si oui, quel nom avez-vous déjà utilisé ______________________________

(Veuillez joindre copie des documents légaux pertinents)

4. Si né(e) ailleurs qu’au Québec, depuis quand y êtes-vous arrivé(e)? ______________________________

S’il y a lieu, êtes-vous naturalisé(e)? Oui__________ Non__________

(Si oui, joindre copie du certificat).

5. Votre état civil:

Célibataire____________________ Marié(e)____________________: ou autres: ____________________

6. Maison(s) d’enseignement fréquentée(s):

Niveau collégial

Nombre d’années:______________________________

Nom de la maison d’enseignement: ______________________________

Niveau universitaire:

Nombre d’années: ______________________________

Nom de la maison d’enseignement: ______________________________

7. Je joins à cette demande:

a) un extrait certifié de mon acte de naissance;

b) mon diplôme d’études collégiales en technique de prothèses visuelles ou une attestation de l’obtention d’un tel diplôme, ou une attestation que mon diplôme ou ma formation a été reconnu équivalent par le Conseil d’administration.

8. Je m’engage à me conformer à la Loi sur les opticiens d’ordonnances (chapitre O-6) et aux règlements.

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signature

Déclaré devant moi à _____________________ ce __________ jour d______________________20__________

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commissaire à l’assermentation

R.R.Q., 1981, c. O-6, r. 5, Ann. 1.